医保在线
就医服务

政策文件

关于印发《2017年度省级医院新增病种新农合按病种付费实施方案》的通知
发布日期:2017-08-31 来源: 作者: 点击:

 

关于印发《2017年度省级医院

新增病种新农合按病种付费实施方案》的通知

卫基层秘〔2017〕354号

 

各市、县(市、区)卫生计生委,各统筹地区新农合管理经办机构,有关省级新农合定点医疗机构:

    

   现将《2017年度省级医院新增病种新农合按病种付费实施方案》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

安徽省卫生和计划生育委员会

                      2017年8月7日

 

 

 

 

 

 

 

2017年度省级医院新增病种新农合按病种付费实施方案                     

                                                                        

根据省卫计委、省财政厅《关于做好2017年度新型农村合作医疗工作的通知》(卫基层秘[2017]235号)以及国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)的有关精神和要求,为进一步提高参合患者保障待遇,继续推进新农合支付方式改革,经研究决定,2017年度在省级医院新增52组病种开展新农合按病种付费,特制定本实施方案。

一、新增病种及定额标准

2017年度省级医院新增新农合按病种付费住院病种、费用定额标准、基金补偿比例、新农合基金支付定额(试行)见附件。因国家谈判药品价格政策动态变化以及涉及临床新技术病种累计病例过少,部分病种暂以实际费用作为定额,以后根据实际情况予以调整。

二、有关规定

(一)新增按病种付费病种,新农合基金支付办法、患者个人付费办法、特殊病例、住院报销结算流程、监管措施等,一律参照《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案(试行)(皖卫农[2014]2号)以及《关于新增2015年度省级医院新农合按病种付费病种的通知》(卫基层秘[2015]490号)相关规定执行。

(二)2017年度省级医院新增病种按病种付费执行医院为:安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院、解放军第一零五医院、武警安徽省总队医院、安徽省儿童医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、皖南医学院第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院等16所省级医院。安徽省儿童医院限执行标注(▲)的病种。

(三)2017年度省级医院新增病种按病种付费,不受住院按病种付费次数限制(本文另有规定的除外), 自2017年9月1日起实施(以患者出院时间为准)。

    三、有关要求

(一)各省级医院与各新农合统筹地区务于2017年8月30日前做好相关宣传、培训及信息系统维护等相关工作,确保2017年度新增病种按病种付费按期实施。省级医院按病种付费病种,须在患者出院小结中简要书写按病种付费范围中关键诊疗技术和关键条件,方便新农合经办机构按病种付费病例审核。

(二) 各省级医院要认真落实《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘[2013]790号)的有关要求,规范医疗服务,主动控制费用,完善内部按病种付费激励约束机制,综合考虑全院按病种付费的结余与超支,对有结余的规范诊疗组应给予适度奖励,对有超支的不规范诊疗组应适度承担超支费用,提高按病种付费实际执行率。

(三)各统筹地区新农合经办机构加强省级医院按病种付费相关病例的审核,一旦发现并核实省级医院存在故意串换诊断、分解费用、分解住院(除外特殊情况,两次住院间隔时间应≥15天)、无故规避按病种付费等严重违规行为,严格执行违规病例新农合补偿费用核减规定。

(四) 各市、县(市、区)卫生计生委及新农合管理经办机构要按照新农合支付方式改革工作相关要求,分级管理,分级负责,积极稳妥推进本地区新农合按病种付费,增加按病种付费的病种数量,扩大按病种付费医疗机构范围。

   

附件:

2017年度省级医院新增按病种付费病种及费用定额标准(试行)

                             


 

附件: 2017年度省级医院新增按病种付费住院病种及费用定额标准(试行)

序号

疾病名称

系统编码

主要诊疗技术以及按病种付费范围

系统编码

定额标准

(万元)

基金支付

比例(%)

基金支付

定额(万元)

患者自付

比例(%)

1

糖尿病(复杂危重型)  

ZDZ1151

内科综合治疗。糖尿病(复杂危重型)是指患者合并以下条件中的一项或几项:①肺部感染,②尿路感染,③肝脓肿,④肾脓肿,⑤入院前1周内或住院期间具有脑梗塞发作史。限内分泌科住院患者,糖尿病合并肝脓肿转外科手术治疗患者退出按病种付费。

ZLFS00373

1.3

50%

0.65

50%

2

腹股沟疝(复杂危重型)

ZDZ1152

外科手术治疗。腹股沟疝(复杂危重型)是指患者符合以下条件中的一项或几项:①复发性疝,②合并急性肠梗阻,③年龄≥60岁。包含单、双侧腹股沟疝患者;含开放式手术、腔镜手术方式。(▲)

ZLFS00338

1.3

50%

0.65

50%

3

阑尾炎(复杂危重型)

ZDZ1153

外科手术治疗。阑尾炎(复杂危重型)是指患者符合以下条件中的一项或几项:①合并阑尾穿孔,②年龄≥60岁。含开放式手术、腔镜手术方式。(▲)

ZLFS00338

1.2

50%

0.60

50%

4

甲状腺癌(复杂危重型)

ZDZ1154

外科手术治疗加喉返神经电生理探测术。甲状腺癌(复杂危重型)是指患者符合以下条件中的一项或几项:①甲状腺癌术后残留或复发再次手术,②胸骨后甲状腺肿瘤,③甲状腺癌侵犯气管或食管,行气管或食管部分切除。④甲状腺癌侵犯皮肤行皮瓣修复。

ZLFS00981

2.8

70%

1.96

30%

5

白内障(复杂危重型)

ZDZ1155

白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。白内障(复杂危重型)是指患者符合下列条件中的一项或几项:①无晶体眼行人工晶体悬吊术,②合并青光眼同时行小梁切除手术,③合并葡萄膜炎行虹膜拉钩辅助,④合并晶体脱位或高度近视同时行囊膜张力环植入,⑤合并黄斑变性、糖尿病视网膜病变等眼底疾病。⑥先天性白内障同时行前段玻璃体切除术。不含白内障(双侧)患者。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。

ZLFS00194

1.0

50%

0.5

50%

6

白内障(双侧)

ZDZ1156

白内障超声乳化摘除加人工晶体植入术。双眼白内障同时手术,包含但不限于双眼先天性白内障、双眼老年性白内障。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。(▲)

ZLFS00194

1.5

50%

0.75

50%

7

视网膜脱离合并白内障

ZDZ1157

白内障超声乳化摘除加玻璃体视网膜联合术。包含晶体费用。患者使用非球面、多焦、可调节人工晶体不纳入按病种付费范围。

ZLFS00982

1.7

50%

0.85

50%

8

胃癌(复杂危重型)

ZDZ1158

外科手术治疗。胃癌(复杂危重型)是指胃癌外科手术治疗患者行肝脏、结肠、脾脏、胰腺、十二指肠、食管等一种或一种以上脏器部分切除。包含开放手术方式、经腹腔镜手术方式。

ZLFS00338

6.2

65%

4.03

35%

9

下肢静脉曲张(复杂危重型)

ZDZ1159

外科手术治疗。下肢静脉曲张(复杂危重型)是指患者符合以下条件中的一项或几项:①合并下肢静脉性溃疡,②术后复发再次手术。包含单、双侧下肢静脉曲张。

ZLFS00338

1.3

50%

0.65

50%

10

下肢静脉曲张

ZDZ243

激光加硬化剂微创手术治疗。包含单/双侧下肢静脉曲张患者。

ZLFS00983

1.1

50%

0.55

50%

11

前列腺癌

ZDZ220

外科手术治疗加内分泌治疗。

ZLFS00984

3.0

50%

1.50

50%

12

食管病变

ZDZ1160

内镜下粘膜剥离术(ESD)及相关衍生技术。食管病变包括早期食管癌、食管癌前疾病、食管黏膜下肿瘤、食管吻合口狭窄、贲门失弛缓症。

ZLFS00985

2.6

65%

1.69

35%

13

胃十二指肠病变

ZDZ1161

内镜下粘膜剥离术(ESD)及相关衍生技术。胃十二指肠病变包括早期胃癌、胃癌前疾病、胃黏膜下肿瘤、十二指肠黏膜下肿瘤。

ZLFS00985

2.4

65%

1.56

35%

14

结直肠病变

ZDZ1162

内镜下粘膜剥离术(ESD)及相关衍生技术。结直肠病变包括早期结直肠癌、结直肠黏膜下肿瘤、结直肠癌前疾病。

ZLFS00985

2.0

65%

1.30

35%

15

脑底异常血管网症

ZDZ1163

颅内外血管直接或间接搭桥术。

ZLFS00986

5.0

70%

3.5

30%

16

冠心病(复杂危重型)  

ZDZ1164

冠状动脉旁路移植术。冠心病(复杂危重型)是指是指患者符合以下条件中的一项或几项:①年龄≥75岁,②心功能Ⅱ级以上。包含使用与不使用球囊反博。

ZLFS01005

16.0

70%

11.2

30%

17

心脏瓣膜病变(复杂危重型)

ZDZ1165

人工瓣膜置换或成形术。心脏瓣膜病变(复杂危重型)是指是指患者符合以下条件中的一项或几项:①心功能Ⅲ级以上。②左心室≥6.5cm,③左心房≥6.5cm。包含单瓣膜与双瓣膜。使用生物瓣膜者退出按病种付费。

ZLFS01006

13.0

70%

9.1

30%

18

冠心病合并心脏瓣膜病变

(复杂危重型)

ZDZ1166

搭桥术加人工瓣膜置换或成形术。冠心病合并心脏瓣膜病变(复杂危重型)是指是指患者符合以下条件中的一项或几项:①心功能Ⅲ级级以上,②左心室≥6.5cm,③左心房≥6.5cm,④年龄≥75岁。包含使用与不使用球囊反博;包含单瓣膜与双瓣膜。使用生物瓣膜者退出按病种付费。

ZLFS01007

16.0

70%

11.2

30%

19

升主动脉瘤

ZDZ077

升主动脉置换或成形的外科手术治疗。

ZLFS00987

13.0

70%

9.1

30%

20

心脏瓣膜病变合并房颤

ZDZ923

人工心脏瓣膜置换或成形术(单瓣膜)加心耳切除术。

ZLFS00988

8.0

70%

5.6

30%

21

心脏瓣膜病变合并房颤

ZDZ923

人工心脏瓣膜置换或成形术(双瓣膜)加心耳切除术。

ZLFS00988

11.0

70%

7.7

30%

22

心脏粘液瘤

ZDZ1167

心脏粘液瘤切除术。合并三尖瓣关闭不全的,包含三尖瓣成形术费用。

ZLFS00990

7.0

70%

4.9

30%

23

主动脉夹层动脉瘤(B型)

ZDZ1168

主动脉夹层腔内隔绝微创手术治疗。包含诊断费用及单个或多个覆膜支架费用。

ZLFS00991

12.5

70%

8.75

30%

24

简单先心病

ZDZ1169

超声引导下微创封堵手术治疗。仅包含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭三个类型中一个部位或多个部位的封堵手术。(▲)

ZLFS00992

4.6

70%

3.22

30%

25

房间隔缺损合并三尖瓣关闭不全

ZDZ1170

胸腔镜下房间隔缺损修补加三尖瓣成形术.。

ZLFS00993

7.5

70%

5.25

30%

26

室间隔缺损合并三尖瓣关闭不全

ZDZ1171

胸腔镜下室间隔缺损修补加三尖瓣成形术.。

ZLFS00994

7.5

70%

5.25

30%

27

干燥综合征(轻型)

ZDZ1172

内科综合治疗。轻型是指无肺、肝、胰、肾等重要内脏器官以及神经、血液等系统损害。住院天数≥5天。

ZLFS00373

0.7

50%

0.35

50%

28

干燥综合征(中重型)

ZDZ1173

内科综合治疗。中重型是指有肺、肝、胰、肾等重要内脏器官及神经、血液系统损害。住院天数≥10天。

ZLFS00373

1.5

50%

0.75

50%

29

特发性炎症性肌病(轻型)

ZDZ1174

内科综合治疗。限指皮肌炎、多发性肌炎等2个疾病诊断。轻型是指仅有皮肤、肌肉累及,无脏器损害。住院天数≥5天。

ZLFS00373

0.8

50%

0.4

50%

30

特发性炎症性肌病(中重型)

ZDZ1175

内科综合治疗。限指皮肌炎、多发性肌炎等2个疾病诊断。中重型是指合并脏器损害,肺部累及、呼吸肌或吞咽肌累及。住院天数≥10天。

ZLFS00373

1.8

50%

0.9

50%

31

冠心病(不稳定型心绞痛)

ZDZ1176

内科综合治疗。含中、西医治疗方法,不含介入治疗方法,不含急性心肌梗死。住院天数≥7天。

ZLFS00373

0.8

50%

0.4

50%

32

膝关节病

ZDZ658

非手术中西医综合治疗。含膝关节骨性关节炎、膝关节滑膜炎等2个疾病诊断。包括药物、局部注射、针灸、推拿等西医治疗方法等。住院天数≥10天。

ZLFS00605

0.8

50%

0.4

50%

33

粘连性肩关节囊炎

ZDZ1177

非手术中西医综合治疗。含肩周炎冻结肩等不同名称的诊断。包括药物、局部注射、理疗、针灸、推拿等西医治疗方法住院天数≥7天。

ZLFS00605

0.5

50%

0.25

50%

34

特发性面神经麻痹

ZDZ988

非手术中西医综合治疗。含面神经炎、周围型面瘫、贝尔麻痹、面神经麻痹等不同名称的诊断。包括药物、针刺、推拿等西医治疗方法住院天数≥10天。

ZLFS00605

0.9

50%

0.45

50%

35

溃疡性结肠炎(重度)

ZDZ1178

内科综合治疗(不含生物制剂)。

ZLFS00995

2.5

70%

1.75

30%

36

溃疡性结肠炎(重度)

ZDZ1178

内科综合治疗(含生物制剂)。

ZLFS00996

3.5

70%

2.45

30%

37

克罗恩病

ZDZ1136

内科综合治疗(不含生物制剂)。

ZLFS00995

1.5

70%

1.05

30%

38

克罗恩病

ZDZ1136

内科综合治疗(含生物制剂)。

ZLFS00996

2.6

70%

1.82

30%

39

艾滋病机会性感染

ZDZ140

内科综合治疗。住院天数≥10天。

ZLFS00373

1.7

70%

1.19

30%

40

重型再生障碍性贫血

ZDZ270

异基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)。患者住院日达到60天的,从当次住院第61天起,另计1次住院费用,按普通住院补偿。不含造血干细胞供方(如提供脐带血方)及供者的相关医药费用。

ZLFS00007

按实际费用

70%

实际费用×0.7

30%

41

非恶性疾病

ZDZ1179

异基因造血干细胞移植(亲缘相合)。非恶性疾病不包含再生障碍性贫血,相关规定同本表40号病种。

ZLFS00008

15.0

70%

10.5

30%

42

非恶性疾病

ZDZ1179

异基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)。非恶性疾病不包含再生障碍性贫血,相关规定同本表40号病种。

ZLFS00007

30.0

70%

21

30%

43

急性淋巴细胞白血病(>14岁)

ZDZ1180

首次诱导化疗。含使用酪氨酸酶抑制剂(TKI)费用。

ZLFS00997

9.0

70%

6.3

30%

44

多发性骨髓瘤

ZDZ159

不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗(不使用特殊检查)。特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。住院天数≥5天。

ZLFS00998

0.5

50%

0.25

50%

45

多发性骨髓瘤

ZDZ159

不含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗(使用特殊检查)。特殊检查是指PET-CT、FISH检测等2项检查。住院天数≥5天。

ZLFS00999

1.5

50%

0.75

50%

46

多发性骨髓瘤

ZDZ159

含蛋白酶体抑制剂的一线联合化疗。含使用与不使用PET-CT、FISH等特殊检查。凡联合使用来那度胺或脂质体阿霉素的联合化疗方案,当次住院均不列入按病种付费范围。安医大四附院不执行此病种按病种付费。

ZLFS01000

按实际费用

50%

实际费用×0.5

50%

47

HER2阳性乳腺癌

ZDZ1181

含单抗的一线联合化疗。每位HER2阳性乳腺癌患者最多享受12次住院按病种付费。

ZLFS01001

按实际费用

50%

实际费用×0.5

50%

48

恶性肿瘤             

ZDZ705

螺旋断层放疗系统(Tomo Therapy)放射治疗。

ZLFS01002

按实际费用

50%

实际费用×0.5

50%

49

脑梗死(超急性期)

ZDZ1182

脑动脉血栓取出介入治疗。含支架费用。

ZLFS01003

11.0

50%

5.5

50%

50

颈动脉狭窄或闭塞(单侧)

ZDZ1183

球囊扩张成形加支架植入介入治疗。含支架费用。

ZLFS01004

7.5

50%

3.75

50%

51

颈动脉狭窄或闭塞(双侧)

ZDZ1184

球囊扩张成形加支架植入介入治疗。含支架费用。

ZLFS01004

11.5

50%

5.75

50%

52

椎底动脉狭窄或闭塞

ZDZ1185

球囊扩张成形加支架植入介入治疗。含支架费用。

ZLFS01004

5.5

50%

2.75

50%

 

 

关于印发《2017年度省级医院新增病种新农合按病种付费实施方案》的通知.pdf