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就医与结算
发布日期:2013-02-06 来源: 作者: 点击:

 

 1、什么是定点医疗机构?

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医疗机构分定点门诊医疗机构和定点住院(含门诊)医疗机构。

2、什么是定点零售药店?

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格审定,并经医疗保险经办机构确定,为参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。  

3、参保人员在定点零售药店如何购药?

在定点零售药店购药时,非处方药可以直接在定点零售药店购买,外配处方药须持定点医疗机构出具的处方。参保人员在定点药店购药时,凭社会保障卡直接在定点药店的读卡机上刷卡,直接用卡上的资金进行结算,若卡上资金不足,可用现金支付。

4、基本医疗保险基金由几部分构成?

    基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成。

5、随单位参保的参保人员的个人帐户基金包含哪些内容?

个人帐户资金包括下列三项内容:

1)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户;

2)从单位缴纳的基本医疗保险金中,分年龄段按不同比例按月划入个人帐户:

145岁以下按职工本人缴费工资的1%计入;

245岁(含45岁)以上按职工本人缴费工资的1.5%计入;

3)退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%计入;

3)利息。

6、个人帐户基金主要用于支付哪些医疗费用?

个人帐户基金主要用于定点医院、定点药店门诊就医、购药的医疗费用以及住院医疗费用中属个人自付或自费的部分。

7、个人帐户基金是否属于个人,能否转移、继承?

个人帐户基金的本金或利息归个人所有,专用于本人的医疗支出,不得提现或挪作他用,但可以结转使用和依法继承。

8、基本医疗保险统筹基金的起付标准是什么?

    基本医疗保险统筹基金的起付标准是指:参保人员住院或特殊病门诊治疗时,在统筹基金支付前,按规定应由个人承担医疗费的一定额度。

    9、基本医疗保险统筹基金的最高支付限额是什么?

即统筹基金在一个年度内可支付给参保个人医疗费的最高限额,一般为统筹地区上年度职工年平均工资的4倍,超过限额后的医疗费用将按大病医疗救助的有关规定结算。

10、基本医疗保险统筹基金主要用于支付哪些医疗费用?

统筹基金主要用于支付参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。

11、参保人员住院应注意哪些事项?   

1)应选择本市具有定点住院资格的医院住院治疗;

2)须持《基本医疗保险证》(社会保障卡)在定点医院进行身份和缴费情况确认,并交纳一定金额的住院预付金;

3)按规定缴纳应由个人自付或自费的医疗费;

4)使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施有选择权和知情权,同意使用的应由本人或家属签字;

5)出院结帐时,有权要求定点医院出具医疗费用结算清单、医保专用发票。

12、为什么参保人员必须持《基本医疗保险证》(社会保障卡)就医?

《基本医疗保险证》(社会保障卡)是确认参保人员身份和缴费的依据,如果不持证(卡)就医,医院将视为普通病人治疗,发生的医疗费用,医院无法按医保政策结算,因此,参保病人住院治疗必须出示医保证(社会保障卡)。

13、参保人员住院医疗费用如何结算?

    按照《关于进一步完善合肥市基本医疗保险政策有关问题的通知》(合政[2001]146号)文规定,参保人员在基本医疗保险范围内的住院医疗费用(一个年度内)结算分为三个层次:

1)在统筹基金起付标准以下的医疗费用,由个人承担。一个年度内,在三级、二级、一级及其以下医院第一次住院起付标准分别为600元、400元、200元,第二次住院起付标准分别为300元、200元、100元,第三次及以后住院免收门槛费。

2)在统筹基金起付标准以上,封顶线以下的部分,由统筹基金和个人共同承担。个人承担的比例,按不同级别医院分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%;退休人员及工作年限满30年以上的在职人员,个人承担比例分别为三级医院5%、二级医院4%、一级医院3%,其余部分由统筹基金承担。

3)超过封顶线以上费用,由医疗救助基金和个人共同承担,医疗救助基金最高支付限额17万元。10万元以下部分,个人承担10%,退休人员及工作年限满30年以上的在职人员,个人承担5%10万元-17万元部分,个人承担5%,退休人员及工作年限满30年以上的在职人员,个人承担2.5%,其余部分由医疗救助基金承担。

14、参保人员患哪些特殊疾病可享受特殊病门诊治疗?

根据市政府令第125号规定,可享受特殊病门诊治疗的有:冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后八种(暂定)。

15、如何办理特殊病种门诊卡?

1)参保人员先填写《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊申请表》;

2)参保人员持特殊病种门诊申请表和基本医疗保险证(社会保障卡)到本市三级定点医院鉴定(精神病由专科医院鉴定),由该院对其申请特殊病种门诊予以认定、加盖院医保办公章;

3)由参保人员选定的定点医院持特殊病种门诊申请表和申请人照片1寸照片1张到医疗保险经办机构统一办理特殊病种门诊医疗卡。

16、患特殊病的参保人员如何进行特殊病门诊治疗?

根据市政府令第125号规定,患特殊病的参保人员在一个年度内可就近选择一家定点医院门诊治疗,治疗时应持《基本医疗保险证》(社会保障卡)和特殊病种门诊卡。

17、参保人员特殊病门诊医疗费用如何结算?

根据《关于特殊病门诊治疗实行实时结算有关问题的通知》(合医改办[2005]2号)文规定,参保病人在一个年度内的特殊病种门诊医疗费用,按一次住院处理,与定点医院进行实时结算。即在统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付,超过统筹基金起付标准以上的医疗费用,由统筹基金和参保个人按规定比例支付。

18、参保人员在何种情况下可申请异地转院(诊)?

根据《关于印发〈合肥市城镇职工基本医疗保险异地转院(诊)管理暂行办法〉的通知》(合医改[2001]1号)文规定,参保人员因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以确诊或诊断已明确,但无治疗手段的,可申请转往异地诊治。

19、参保人员如何办理异地转院(诊)?

根据合医改[2001]1号文规定,异地转院(诊)由经治医生和患者(或家属)提出申请,经治医生填写申请表,经科室、医院、患者单位签署意见后,报医疗保险经办机构审批。如遇紧急情况,须在一周内补办转院(诊)手续。异地转院(诊)原则上应转往由医疗保险经办机构在上海、北京约定的医疗机构;未经批准或未按要求转院(诊)所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

20、参保人员异地转院(诊)医疗费用如何结算?

根据合医改[2001]1号文规定,异地转院(诊)发生的医疗费用,在基本医疗保险范围内,个人先自付10%,余下部分按在本市三级医院住院的标准,直接与医疗保险经办机构结算。

21、参保人员异地转院(诊)医疗费用结算应注意哪些事项?

根据合医改[2001]1号文规定,参保人员转院(诊)发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,医疗终结一个月内,由患者(或家属)凭《基本医疗保险证》(社会保障卡)、《合肥市城镇职工基本医疗保险异地转院(诊)申请表》、接诊医院门诊病历、出院小结、费用明细清单和医疗费发票等,到医疗保险经办机构结算。

按照《关于异地就医有关问题的补充通知》(合医改办[2005]3号)文规定,异地转院(诊)发生的住院医疗费用接近或达到3万元时,参保人员须及时电话通知合肥市医疗保险管理中心,因病无法在规定时间内通知的,患者凭住院证明和规定的报销材料,与合肥市医疗保险管理中心进行结算。

22、参保人员在非定点公办医疗机构急诊抢救适用何种情况?

根据《关于印发〈合肥市城镇职工基本医疗保险非定点医疗机构急诊抢救住院管理暂行办法〉的通知》(合医改[2001]2号)文规定,该情况适用于在市内和异地(不含港、澳、台)非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗的参保人员(不含异地安置人员)。

23、参保人员在非定点公办医疗机构急诊抢救的医疗费用如何结算?

根据市政府125号令规定,参保人员在市内和异地(不含异地安置人员)非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗发生的医疗费合并计算,按一次住院处理。在基本医疗保险范围内,市内发生的医疗费,比照二级医院住院标准结算;异地发生的医疗费用,个人先自付10%,余下部分按本市三级医院住院标准结算。

24、参保人员在非定点公办医疗机构急诊抢救的医疗费用结算应注意哪些事项?

根据合医改[2001]2号文规定,参保人员急诊抢救和住院发生的医疗费用先由个人或单位垫付,医疗终结1个月内,由单位凭《基本医疗保险证》(社会保障卡)、急诊抢救病历、出院小结、费用明细清单和医疗费发票等,到医疗保险经办机构结算。按照《关于异地就医有关问题的补充通知》(合医改办[2005]3号)文规定,参保人员在非定点公立医疗机构急诊抢救的,应在3日内(节假日顺延)电话通知合肥市医疗保险管理中心,通知内容包括医疗保险编号、住院医院名称、住院时间、诊断、联系电话等;住院医疗费用接近或达到3万元时,参保人员须及时电话通知合肥市医疗保险管理中心;因病无法在规定时间内通知的,患者凭住院证明和规定的报销材料,与合肥市医疗保险管理中心进行结算。

25、何为基本医疗保险的异地安置退休人员?

根据《关于印发〈合肥市异地安置退休人员就医管理暂行办法〉的通知》(合医改[2004]2号)文规定,基本医疗保险的异地安置退休人员是指退休后回原籍安置,或随配偶、子女在异地生活一年以上的人员。

26、退休人员如何办理异地安置手续? 

根据合医改[2004]2号文规定,符合条件的参保职工应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》,经原单位或街道确认后,向医疗保险经办机构提出申请,经核准发给《异地安置退休人员医疗保险证》(社会保障卡)。

27、异地安置退休人员如何享受医疗保险待遇?

根据合医改[2004]2号文规定,异地安置退休人员门诊医疗费用,由个人帐户资金支付。异地安置退休人员在居住地确认的三家不同级别定点医疗机构住院或治疗特殊病,凡属基本医疗保险范围内的医疗费用,按在我市定点医院住院和特殊病门诊结算办法结算。异地安置退休人员在合肥的定点医院住院治疗的,直接与定点医院按规定结算。

28、异地安置退休人员住院医疗费用结算应注意哪些事项?

根据合医改[2004]2号文规定,异地安置退休人员医疗费用先由个人或单位垫付,出院后一个月内,凭《基本医疗保险证》(社会保障卡)、出院小结、医嘱(病历)、费用结算清单、医疗费发票等凭证,与医疗保险经办机构结算。按照《关于异地就医有关问题的补充通知》(合医改办[2005]3号)文规定,异地安置退休人员在异地确定的医院住院时,应在5日内(节假日顺延);在非定点医疗机构急诊抢救时,应在3日内,通知医保经办机构,住院医疗费用接近或达到3万元时,还须电话通报病情及治疗情况。

29、异地安置退休人员如何报销特殊病门诊医疗费用?

根据合医改[2004]2号文规定,异地安置退休人员在异地确定的医院治疗特殊病,属于基本医疗保险范围内的门诊医疗费用,于当年7月和次年1月,凭特殊病门诊卡、病历、处方、医疗费用发票等凭证,与医疗保险经办机构结算。