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从憨豆先生谈甲状腺相关性眼病
发布日期:2023-07-07   来源:核医学科   作者:核医学科   点击:

电影史上有个经典角色——憨豆先生。浮夸的肢体语言是他的表演艺术,滴溜溜圆滚滚的大眼睛成了他的招牌表情。但在内分泌科及核医学科门诊中,经常会遇到一些为突出眼睛犯愁的甲状腺功能亢进(甲亢)患者,这是为什么呢?

甲状腺功能亢进(甲亢)是由于甲状腺激素分泌过多导致的疾病,男女均可发病,以中青年女性较为多见。其主要临床表现是多食易饥、消瘦、怕热多汗、心悸、易激动等,其中恶性突眼症状(如图2)就是甲亢的常见表现之一,很多患者来医院就诊的原因是怕光、眼睑水肿、视力减退,眼球活动度下降,容易疲劳等。

眼眶后肌肉的明显肿胀及CT表现

这种状如憨豆的招牌大眼睛在医学上有个专业名词,叫甲状腺相关性眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)。甲状腺相关性眼病的具体表现:眼球突出,眼白外露,看起来怒目圆睁;患者眼部会感觉有明显的异物感,眼睛干涩胀痛,同时可能还伴有畏光、迎风流泪、视野范围缩小,球结膜充血等症状,严重时还会出现复视,即看东西有重影,视力下降明显,进展迅速或病情危重者甚至可能引起失明。总之,突眼是甲状腺功能亢进的典型表现之一,不仅影响患者的外观、外貌,还严重危害患者的身心健康,严重者甚至危及生命。

根据不完全统计,甲状腺相关性眼病是成年人最常见的眼眶疾病,发病率居眼眶病的首位,是一种器官特异性的自身免疫性疾病,与甲状腺功能异常有关。病程主要分为活动期与静止期,不同分期的治疗方案存在较大差异,对于活动期患者,多采用药物治疗、放射治疗等;而对于静止期患者,多采用手术治疗。因此,准确评价TAO的炎性反应状态在指导治疗方面具有重要的作用。对于TAO分期,核医学显像有妙招儿。

TAO显像设备:
单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描(single photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT)是一种放射性核素显像检查手段,其综合了SPECT和CT的优势,能够精准成像、提示病灶相关信息,被广泛应用于恶性肿瘤、冠心病等疾病的早期诊断和治疗中。

安徽省首台新一代西门子Symbia Intevo Bold型SPECT/CT已于2022年8月23日在我院核医学科正式投入使用,其可帮助甲状腺和甲状旁腺显像,精准判断甲状腺和甲状旁腺的功能,定位病灶位置;唾液腺显像,了解唾液腺摄取、分泌、排泄功能及有无占位性病变;对各脏器SPECT/CT融合显像和定量分析:测量SUV值(功能显像半定量指标)、CT值等,协助进行病灶的诊断和鉴别诊断,评价治疗效果等等方面服务广大患者。

工作人员操作西门子高端Symbia Intevo Bold型 SPECT/CT


对于临床甲状腺相关性眼病的分期,按照欧洲甲状腺眼病协作组(European Group On Graves′ Orbitopathy,EUGOGO)指南中临床活动性评分(clinical activity score,CAS)分为活动期组(CAS≥3 分)和非活动期组(CAS<3 分),积分如下表所示。


TAO显像示踪剂:
99Tcm‑二乙烯三胺五乙酸(diethylenetriaminepentaacetic acid,DTPA)是一种敏感的炎性活动标志物,目前已于核医学科常规开展使用。活动期TAO患者可见放射性核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强,放射性核素摄取明显增高(如下图中A)。非活动期TAO患者放射性核素摄取轻度增高(如下图5B)。健康志愿者无明显或仅有轻度的放射性核素摄取,表现为“冷区”(如下图5C)

不同活动期TAO及健康志愿者的SPECT/CT显像

A显示甲状腺相关眼病(TAO)活动期组患者,放射性核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强;B显示TAO非活动期组患者,放射性核素摄取轻度增高;C显示对照组健康志愿者,无明显或仅有轻度的放射性核素摄取。

我院安装的SPECT/CT是一台将CT解剖和SPECT功能显像仪同时安装在一个整体里的多模态影像设备,完成一次SPECT/CT检查,能同时获得眼眶的功能代谢信息图像和解剖诊断信息图像,其具有灵敏度和准确度高,特异性强及定位准确等优点。CAS评分结合相关影像学检查,可以成为评价TAO临床活动性的有益补充。近年来,眼眶SPECT/CT检查逐渐开始应用于TAO的临床活动性的分期评价。


TAO显像评价:

TAO活动期患者的放射性核素摄取明显增高,核素在眼外肌、泪腺、球后脂肪组织等眼眶组织中异常浓聚、增强;TAO非活动期患者的放射性核素摄取轻度增高;活动期与非活动期二者之间的差别明显,通过医师阅片即可区分。使用的新款SPECT/CT分析软件,可对数据进行迭代重建、散射修正、衰减校正等操作,计算得到最大放射性核素浓度即SUVmax值,实现了定量分析放射性核素摄取值,具有操作方法简单、可重复性好的优势。


综上所述,一方面,对于存在眼表暴露情况的TAO患者,临床医生往往容易高估CAS评分,导致TAO分期判断的准确性明显降低;另外一方面,由于眼表的炎性反应可以掩盖眶内真实的炎性反应状态,在评估TAO病程时容易导致临床医师误判;最后,眼眶内炎性反应无法通过CAS得分准确体现。在这些场景下,99Tcm‑DTPA 眼眶SPECT/CT显像可有效弥补CAS评分的不足,能更客观、相对准确地评估眼眶内的炎性反应真实状态,从而更准确地提示临床医生,为临床治疗决策提供帮助。


参考文献

1.廖洪斐, 熊超, 王耀华. 2021欧洲Graves眼病临床管理指南解读. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2023, 25(2): 81-87.
2.唐美婷,曾薛颖,李阳,孙鹤天,柳姝伊,袁欣,卢苇.99mTc-DTPA眼眶SPECT/CT在甲状腺相关眼病分期评价中的应用 [J].中华眼科杂志,2021,57(11):830-836
3.Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 european group on Graves′ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of graves′ orbitopathy[J]. Eur J Endocrinol, 2021, 185(4): G43‑G67.
4.Szumowski P, Abdelrazek S, Żukowski Ł, et al. Efficacy of 99mTc-DTPA SPECT/CT in diagnosing Orbitopathy in graves' disease. BMC Endocr Disord. 2019;19(1):10.


(核医学科 朱泽文 夏俊勇/文 谢强/审核)
责编:方咏
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