～ 谈谈:痣与恶性黑色素瘤 ～

安徽省立医院  程广源

提示:几乎所有的人身上都有痣，在身上的任何部位都可能找到痣。在大多数情况下，与人相安无事，一旦出现恶变，则可能是凶多吉少。特别对生长在手掌、足底、腰部、外阴等受摩擦部位的色素痣，须适当注意，以防患于未然。

    黑色素瘤是一种恶性程度极高的肿瘤, 是源于表皮正常黑素细胞或原有痣细胞的一种恶性肿瘤。它由黑色素母细胞转变而来，好发于白种人，我国每年新发生的恶性黑色素瘤病人近2万人。虽较皮肤癌少见，但恶性程度高，进展迅速，病情险恶，预后较差。患恶性黑色素瘤的风险随年龄而增长，女性患者的预后明显优于男性，雌激素虽然不一定有保护作用，但雄激素可能会促进恶性黑色素瘤的进展。罕见的幼年型恶性黑色素瘤预后较好，45岁以下恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。黑色素瘤可分为浅表扩展型、结节型、肢端黑痣型、雀斑痣型等11种类型。

    色素痣恶变是黑色素瘤常见的病因之一。根据国内外统计报告，约有40%至50%的黑色素瘤是由色素痣恶变所致，发生于头皮、手掌、足底、颈部或腰部等经常遭受摩擦部位的色素痣，容易发生恶变，应引起重视。在我们收治的病人中约有半数以上是由皮肤黑痣恶变而来。其中一些早期病人确诊为恶性黑色素瘤，经手术、化疗及放射综合治疗后，已经治愈。另一些病人不幸被黑痣恶变—皮肤恶性黑色素瘤夺去了生命。其实在人的一生中，只要增强自我保护意识，很多不幸是可避免的，当然也不要“草木皆兵”。那么什么是痣？痣与恶性黑色素瘤又有什么关联呢？

一. 什么是痣？痣有哪些类型？

    痣是局限性皮肤色素异常，可以出生就有，亦可后天发生。痣不是肿瘤而是由色素细胞聚集而成，一般属先天性局限性发育畸形，可分为青痣、色素痣和疣状痣三种。青痣又称为“胎斑”，是婴幼儿面部、臀部等处的青色或青紫色斑块，不会发生恶变。疣状痣如瘊疣或皮角，可有色素沉着且多毛。色素痣多发生于青春期或老年期，呈黑色、褐色或带青色斑点，既可单发，也可数个并发。正常的痣具有体积恒定，颜色均匀一致，无疼痛和发痒感觉，痣上有毛等特点，表面平滑称为斑痣；状似雀斑称雀斑痣；稍隆起突出皮肤乳头状有毛者称为毛痣；呈片状似“兽皮”者称为巨痣。

    色素痣又分为交界痣、皮内痣和混合痣三型，带毛的痣、蓝痣大多为皮内痣和混合痣，不发生恶变，交界痣是因痣细胞位于表皮和真皮交界处而得名，多见于手掌、足底、腰部、外阴等易受摩擦的部位，体积一般较小，表面光滑，不高出或略高出皮肤表面，呈淡棕色或深褐色，常在出生时即出现，交界痣的痣细胞因处于表皮与真皮交界处，细胞比较活跃，受刺激后易发生恶变，又因这些痣多位于手掌、足底、腰部、面颈及外阴部，有较多的机会经常受到摩擦或挤压等刺激，故恶变的机会亦大，交界痣一旦转化为黑色素瘤则恶性程度极高。儿童期的痣多为交界痣，但以后会转变为皮内痣，恶变的机会较少。

    健康人皮肤上通常可找到一些痣，这些痣绝大多数是良性的，不须治疗。

二．痣发生恶变的因素是什么呢？

    几乎所有的人身上都有痣，在身上的任何部位都可能找到痣。在大多数情况下，与人相安无事，一旦出现恶变，则可能是凶多吉少。特别对生长在手掌、足底、腰部、外阴等受摩擦部位的色素痣，须予以适当的注意，以防患于未然。那末痣发生恶变的诱因是什么呢？

    1. 创伤.如刺、挑、拔毛或用腐蚀剂点痣等。据统计点痣后发生恶变的占恶变病人总数的13%，所以点痣不可取。一些人经常有搔抓痣的不良习惯，或进行不彻底的切除，电灼，这些不良的刺激及不恰当的治疗，容易造成痣的恶变，诱发恶性黑色素瘤的迅速播散。

    2. 在怀孕期由于内分泌对色素细胞的影响，痣发生恶变的倾向会增加，对此需加强观察，若有恶变先兆，应预防性切除，或用激光切除，切除的痣应全部送病理检查，注意切缘有否残留痣细胞，若切除不够，需作进一步处理，因残留的痣细胞极易恶变。

三. 痣发生恶变有哪些征兆？

    痣发生恶变的征兆：在皮肤恶性黑色素瘤中约半数发生在黑痣的基础上，因此如何识别痣恶变是预防恶性黑色素瘤发生的重要措施，其恶变表现为黑痣体积短期内迅速增大、隆起、变硬、颜色加深或色泽不匀，出现局部瘙痒、疼痛、痣毛脱落、局部溃破、出血、感染或周围炎性红晕；痣周围皮肤出现卫星黑色小点或放射性黑线或黑色素环；痣所在部位区域性淋巴结肿大等。

    国外学者提出鉴别痣与黑色素瘤的ABCD四原则，ABCD是不对称性（asymmetry）、边缘（borders）、颜色（color）、直径（diameter）4个单词的第一个字母组合而成。研究显示，这4条原则简单明了，确是鉴别良性痣与恶性黑色素瘤的好方法。

    A.不对称性：痣一般呈圆形或隋园形，将其一分为二，两半对称，如果出现痣的一半与另一半不对称，则是个不良征象。

    B.边缘：痣的边缘规则，若出现不规则是一个警告信号。

    C.颜色：痣是褐色或淡黑色，色素分布均匀，如果突然呈显深黑色且色素分布不均匀，应引起警惕。

    D.直径：痣的直径一般≤6毫米，若痣的直径≥7毫米或直径迅速增大，要高度警惕。

上述变化应警惕痣恶性变化的可能，必须及时就医，妥善治疗。如怀疑为黑色素瘤，在未扩散到身体其它部位前，应行外科切除，忌用化学药物腐蚀，也切不可挖挑，以免促使发展、转移。

四．恶性黑色素瘤是怎么会事？

    黑色素瘤多见于老年人，尤以女性为多。可一开始即为恶性，约有25%～40%由皮肤色素痣恶变而来, 有报道60％～80％的皮肤黑色素瘤是由痣恶变引起的，及时发现，早期治疗是挽救生命的关键。

    黑色素瘤起源于神经外胚叶、产生于黑色素细胞或其母细胞的恶性肿瘤，在世界范围内发病率逐年升高。黑色素瘤恶性程度很高，易局部蔓延，侵犯周围组织，并经常经淋巴管及血道发生远处转移，预后大多很差，因此早期诊断和正确治疗十分重要。治疗上强调早期发现和局部扩大切除。

    皮肤癌主要包括三种：恶性黑色素瘤、基底细胞癌和鳞状上皮细胞癌。恶性黑色素瘤占所有皮肤癌的4％，却造成近80％的皮肤癌死亡率，是癌症中预后最不好的一种。研究指出，中国人的恶性黑色素瘤有70～80％为肢端黑痣型，其特点是好发於手掌和脚掌等日光未必照射得到的部位，及身体黏膜部位。肢端型恶性黑色素瘤往往在肿瘤还很小时，就已往下垂直侵犯皮肤基底膜，侵入皮下血管或淋巴管内而发生转移，一旦转移，预后极差，三年存活率仅10％左右。

    另一种无色素型黑色素瘤因其局部皮肤损害外观没有明显色素沉着表现，而常被误诊为皮肤溃疡、脂溢性角化病等。电子显微镜下可见瘤细胞胞浆中有黑色素小体或前黑色素小体。值得注意的是，对经久不愈的皮肤慢性溃疡、性质不明的赘生物等，即使没有明显的色素表现，仍需谨慎处理，要考虑到黑色素瘤的可能性，及时作病理检查，以免误诊，造成不可挽回的后果。由于黑色素瘤常由黑痣恶变产生，因此正确认识与处理黑痣是很重要的。对足底、足跟、腰围、腋窝等受磨擦部位的黑痣应尽早进行预防性切除。

    对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查；如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。大多数肿瘤外科学者认为，对薄的病变(厚度≤1 mm)，仅切除瘤缘外正常皮肤1 cm；对病灶厚度大于1 mm者，应距肿瘤边缘3～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。

    人体皮肤发生多少痣与什么时候出现痣？难以预防与预测。但科学预防紫外线辐射过量，就能降低包括恶性黑色素瘤及皮肤癌的发病率。世界卫生组织已确定由紫外线辐射引起的不良健康结果，包括灼伤、皮质性白内障以及皮肤恶性黑素瘤、皮肤鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌等。过度暴露于紫外线辐射下，所导致的疾病中最常见的是皮肤癌和白内障。皮肤癌50％～70％可归因于紫外线辐射暴露。（作者简介：安徽省立医院主任医师、教授；安徽肿瘤学会名誉主任委员；

安徽抗癌协会副理事长； 享受国务院颁发的专家特殊津贴）