安徽省立医院 程广源
提示：恶性肿瘤的发生、发展有一个过程，有一个从量变到质变、由早期向晚期发展的过程，这一过程正是我们发现肿瘤的良好时机。“蛛丝马迹”不是确诊癌症的依据，但又确实可能属于某些癌症的早期征兆，要引起重视，进行必要的检查，以免延误诊断和治疗。
在《国家中长期科技发展规划纲要（2006～2020年）》提出包括肿瘤在内的重大疾病防治战略前移，要把认识和遏制肿瘤的癌前病变列入重要的议事日程。癌前病变正如火灾发生之初的火苗，很容易扑灭，一旦酿成大火时，必然事倍功半。21世纪肿瘤研究的方向是从目前以治疗为主，走向防治结合、预防为主，预防胜于治疗。
一．五花八门的肿瘤
1. 何谓肿瘤？肿瘤是怎样分类与命名的？
人体由亿万个细胞所组成，这些细胞能有规律地产生新细胞，以替换衰老的受损的老细胞。当细胞生长失去控制，出现异常增殖时，就会形成肿瘤。肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。肿瘤细胞具有异常的形态、代谢和功能。它生长旺盛，常呈持续性生长。人类发现肿瘤已有3000年以上历史。不仅人类患肿瘤，动、植物也有肿瘤。直到19世纪应用显微镜后，才建立了目前肿瘤学的框架。20世纪以来，由于自然科学的发展、基础理论研究与新技术的应用，肿瘤学研究有了长足的进步。尽管恶性肿瘤已成为人类致死的第1或第2位原因，但肿瘤学的进展已使肿瘤患者的1／3有根治希望。
肿瘤，根据它分化的好与差，以及它的形态、生物学行为和对人体的影响，可分为两大类，即良性肿瘤与恶性肿瘤。通常所说的癌肿或癌症是泛指一切恶性肿瘤。癌症和恶性肿瘤是同义词，癌症(cancer)一词首先由古希腊Hippocrates所命名，意即有爪样突起，横行侵犯的螃蟹，是一种无限制地向外周扩散、浸润。癌症是一组疾病,它是肿瘤家族中的一组重要成员，已知恶性肿瘤类型有200多种，和良性肿瘤一起共同组成了肿瘤家族。癌症的特征为异常细胞失控生长，并由原发部位向其它部位播散，这种播散如无法控制，将侵犯要害器官并引起衰竭，最后导致死亡。由于良性肿瘤和恶性肿瘤对病人的影响、预后和医生所采取的治疗措施都完全不同。因此，在进行治疗之前，必须确定肿瘤的性质，两者的区别在大多数情况下是能够判断与识别的。
如上所述，医学家根据肿瘤对人体的危害程度将其分成两大类：良性肿瘤（如子宫肌瘤、脂肪瘤等）和恶性肿瘤（如宫颈癌、骨肉瘤等）。恶性肿瘤来源于上皮组织的叫“癌”，来源于间叶组织（包括结缔组织、肌肉、脂肪等组织）的恶性肿瘤叫“肉瘤”。多数癌症是根据他们起始的器官或细胞类型来命名的,如胃腺癌、皮肤鳞状细胞癌等。
2．良性肿瘤和恶性肿瘤如何区分？
主要有以下几个方面：
①生长速度：良性肿瘤多数生长缓慢，就是说在相当长的时间内，肿瘤体积没有明显变化。恶性肿瘤生长很快，短期内体积就明显增大，当然不能认为体积大都是恶性肿瘤，体积小的都是良性肿瘤。恰恰相反，生长时间长而体积又特别大的一般都是良性肿瘤，而恶性肿瘤在没有生长到巨大体积之前已发生扩散转移，并导致病人死亡。
②肿瘤与周围组织的关系：良性肿瘤与周围组织界限清楚，其肿瘤的外周有一层包膜像围墙一样把肿瘤与周围的组织隔开，它的生长方式像吹气球一样膨胀性生长，挤压但不破坏邻近组织，用手推动时，肿瘤能活动，手术切除时容易完整干净地把肿瘤切净，手术后一般不复发，不发生转移。恶性肿瘤与周围组织界限不清楚，像树根扎入泥土一样，浸润性生长，破坏邻近组织甚至与周围邻近组织紧密粘连，固定不动，肿瘤细胞分布的范围远远超过肉眼所见，因此，手术不易切净，切除后常易复发，良性肿瘤不发生转移，而恶性肿瘤的基本特征之一就是转移。
③在显微镜下检查：良性肿瘤细胞的形态近似于成熟的正常细胞，恶性肿瘤细胞的形态与正常细胞截然不同，表现出不成熟，分化不良，与正常细胞差异大，有时近似胚胎性细胞。
④对病人的影响和预后：两者显著不同，良性肿瘤对患者的影响和危害一般是局部性的，通常不危及生命。恶性肿瘤能破坏周围组织及器官的结构和功能，并可出现广泛转移而导致患者死亡。
二. 癌前病变与临界瘤
1．什么癌前病变?
防治癌前病变就可以把癌症消灭于萌芽状态。什么是癌前病变?癌前病变是癌症的一个过程，认识这一过程，及时发现和治疗就可以阻止癌变，防止癌症的发生。它是指某些具有癌变潜在可能的良性病变，上皮非典型增生属于这一类病变，如长期未治愈即有可能转变为癌。世界卫生组织规定恶变可能性超过20%的各种病变都属于癌前病变。
事实上，癌的发生、发展是一个漫长而隐蔽的过程，从第一个癌细胞演变到明显的癌症，包括所谓致癌的起始、促进及恶性增殖等几个阶段，前后一般需要多年甚至几十年的时间。无论何种致癌因素，只有在一定量和相当长的时间反复接触后才可能起作用，是一个由量变到质变的漫长演变过程，在癌形成之前，大都有一个癌前病变阶段，所以，癌前病变是机体组织中可能变为癌的一种病理变化，如果癌症是从某些原有疾病的基础上恶变而来，这些原有的疾病就被称之为癌前疾病，在这些病变的基础上容易发生癌。癌前病变泛指任何肿瘤的前驱病变，它本身并不构成一个独立的疾病，而是恶性肿瘤发展过程中的一个阶段，常是一种不稳定状态，在某些因素持续作用下可变成恶性肿瘤；相反如果祛除某种因素，又可以恢复到正常状态。可见癌前病变正如火灾发生之初的火苗，很容易扑灭，一旦酿成大火时，必然事倍功半。
目前被列为癌前病变的有：乳腺囊性增生病；食管上皮重度增生病；慢性萎缩性胃炎（腺上皮萎缩、肠上皮化生及不典型增生）、胃溃疡；大肠多发性腺瘤、家族性多发性大肠息肉；家族性结肠腺瘤病、结肠绒毛状腺瘤；慢性迁延性肝炎；老年性角化症、着色性干皮病；口腔、外阴白斑；子宫内膜不典型增生、子宫颈糜烂；阴茎乳头状瘤和各部位长期不愈合的破溃和瘢痕等。
世界卫生组织专家组1999年通过讨论确定了一些感染和癌症的关系，如乙肝病毒（HBV）和原发性肝癌；疱疹病毒（HPV）和子宫颈癌、肛门癌；幽门螺杆菌（HP）和胃癌及淋巴瘤；EB病毒和淋巴瘤及鼻咽癌；艾滋病毒（HIV）和卡波氏（Kaposi）肉瘤及淋巴瘤；血吸虫和膀胱癌；肝吸虫和混合性胆管癌等。这些对预防癌症提供了重要参考，如果能够及时有效地治疗以上所说的癌前病变及感染性疾病，就可能较大幅度地降低一些癌症的发病率。健康检查不但可以发现早期肿瘤，而且可以发现癌前病变。
2．何谓“临界瘤”？
临界瘤亦称交界瘤是肿瘤的一种状态，认识这一状态，及时发现和治疗就可以阻止癌变，防止癌症的发生。应当指出的是良性肿瘤和恶性肿瘤的区分与后果不是绝对的。有些肿瘤如果生长在重要脏器，如脑肿瘤，虽然有些肿瘤生长方式和细胞形态属良性肿瘤，如不及时治疗，也可产生严重后果。另外，良性与恶性也是相对而言，并不是固定不变的，有些良性肿瘤可以转变为恶性肿瘤，容易恶变的良性肿瘤有：如鳞状上皮乳头状瘤（膀胱乳头状瘤、声带乳头状瘤等）转变为乳头状鳞状细胞癌，卵巢浆液性乳头状囊腺瘤、结肠绒毛状乳头状腺瘤转变为腺癌，交界型皮肤色素痣转变为恶性黑色素瘤等。这种转变是一个量变到质变的过程。当肿瘤介于良性与恶性之间时，就很难肯定其性质，例如富于细胞的良性纤维瘤与低度恶性的纤维肉瘤，在细胞形态上很难区别，这时在分类上就会发生困难，故称这种肿瘤为“交界瘤”或“临界瘤”。这是一类具有潜在恶性的肿瘤，说明它的性质介于良性与恶性之间的过渡阶段。
三. 警惕癌症的早期信号
通过对大量早期癌症病人的观察，医学上总结出一些症状和体征可能与早期癌肿有关。对于这些症状和体征，我们称为“癌肿的早期征兆”或称为“肿瘤信号”。如果出现这些信号，不等于就生肿瘤了，但应该及时去医院检查，明确诊断。下面是世界卫生组织提出的癌症8大早期信号：⑴可触及的硬结或硬变，如乳腺、皮肤及舌部发现的硬结；⑵疣（赘瘤）或黑痣发生明显的变化；⑶持续性消化不正常；⑷持续性嘶哑、干咳、吞咽困难；⑸月经不正常的大出血、经期以外的出血；⑹鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血；⑺经久不愈的伤口，不消的肿胀；⑻原因不明的体重下降。
上述“肿瘤信号”不是确诊癌肿的依据，但又确实可能属于某些癌肿的早期征兆，要引起重视，以免延误诊断和治疗。
任何一种疾病，在发病前总会表现某些信号。如果了解这些信号，就可掌握疾病发生的规律、特征，就有可能早期发现，早期治疗，从而提高治愈率。
我国专家总结的癌症常见的征兆有：①吞咽食物时有梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛，是食管癌的首发信号。②上腹部疼痛，人们习惯叫它心口疼。平时一向很好，逐渐发现胃部（相当于上腹部）不适或有疼痛，服止痛、止酸药物不能缓解，持续消化不好，此时应警惕胃癌的发生。③刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰。经抗生素、止咳药不能很好缓解，且逐渐加重，偶有血痰和胸痛发生。此种咳嗽常被认为是肺癌的早期信号。⑷乳房肿块。正常女性乳房，质地柔软。如果触摸到肿块，且年龄是40岁以上的女性，应考虑有乳腺癌的可能。⑤阴道异常出血。正常妇女的月经每月一次，平时不会出现阴道出血。如在性交后出血，可能是患子宫颈癌的信号。性交后出血一般量不多，如果能引起注意，有可能发现早期宫颈癌。⑥鼻涕带血。鼻涕带血主要表现为鼻涕中带有少量的血丝，特别是晨起鼻涕带血，往往是鼻咽癌的重要信号，鼻咽癌除鼻涕带血外，还常有鼻塞，耳鸣，头痛特别是一侧性偏头痛，均是鼻咽癌发生的危险信号。⑦腹痛、下坠、便血。凡是30岁以上的人出现腹部不适、隐痛、腹胀，大便习惯发生改变，有下坠感且大便带血，继而出现贫血，乏力、腹部摸到肿块，应考虑大肠癌的可能。其中沿结肠部位呈局限性、间歇性隐痛是大肠癌的第一个报警信号。下坠感明显伴有大便带血，则常是直肠癌的信号。⑧右肋下痛。右肋下痛常被称为肝区痛，此部位痛常见于肝炎、胆囊炎、肝硬化、肝癌等。肝癌起病隐匿，发展迅速，有些患者右肋下痛持续几个月后才被确诊为肝癌。所以右肋下疼痛应视肝癌的信号。⑨头痛、呕吐。头痛等多发生在早晨或晚上，常以前额、后枕部及两侧明显。呕吐与进食无关，往往随头痛的加剧而出现。头痛、呕吐是脑瘤的常见临床症状，应视为颅内肿瘤的危险信号。CT检查有助于确诊。⑩长期不明原因的发热。造血系统的癌症，如恶性淋巴瘤、白血病等，常有发热现象。恶性淋巴瘤临床表现为无痛性进行性淋巴结肿大，在淋巴结肿大的同时，病人可出现发热、消瘦、贫血等症状。因此，长期原因不明的发热应疑是造血系统恶性肿瘤的信号。
发现以上种种可疑信号，既不能草木皆兵，也不可掉以轻心。应及时去医院应诊，并进行必要的检查，以免贻误病情，造成终生遗憾。
四. 肿瘤确诊的主要依据
恶性肿瘤的诊断在临床上分为Ⅲ级:Ⅰ级为组织病理学证实；Ⅱ级为影像学（包括X线、CT、MRI、ECT、B-超、PET-CT等）和生化实验室检查的诊断；Ⅲ级为病人死后分析、推断。
肿瘤的生化、免疫及影像学诊断虽然有了很大的发展，但要确定肿瘤的性质，仍然主要依赖病理学诊断。病理学检查是诊断肿瘤最标准最可靠的一种方法。肿瘤病理学检查包括活体组织检查及尸体解剖检查两方面。活体组织检查包括大体和光镜检查，必要进行电镜、组织化学、免疫组织化学等检查，观察其细胞形态、结构等，确定肿瘤的性质。
活体标本检查的来源：①小块组织检查：如通过手术或穿剌及内镜取得。如淋巴结活检、肝脏穿剌、胃镜及纤维支气管镜检查取得标本等。②细胞学检查：指各种体液如痰、尿、胸腹水等及刮取各部位与体表相通的有腔道的上皮细胞，如子宫颈刮片、食管黏膜脱落细胞涂片等。③手术切除的大标本，如肠、乳房、肝叶等根治标本。病理学诊断不仅可判断肿瘤的良、恶性及其预后，更重要的是为治疗提供可靠的依据。但病理诊断也有局限性。因其活检标本、巨体取材和切片检查均属抽样检查，最终在光镜下见到的仅是病变的极小部分，有时不能代表整个病变。另外病理诊断是否可靠也与病理标本的选取有关。有时也有假阴性的结果。对临床诊断与病理诊断不符合的患者，应及时复查病理诊断，若病理诊断确切无误，可考虑病理标本的选取是否得当。必要时重新取材，做再次病理诊断。以免造成误诊，贻误治病时机。早期监测依然是治愈肿瘤的方向。获2002年诺贝尔化学奖的主要应用技术——蛋白指纹图谱技术（SELDI）使肿瘤的早期诊断、早期治疗成为可能，而确定肿瘤标志物是应用该技术的前提。采用基因组学和蛋白质组学的方法，目前国外已经找到了大约上百种直接来源于肿瘤的标志物，这些标志物是由肿瘤的生长、扩散而产生的。我国巳建立了自己的肿瘤蛋白指纹库，将测试完成我国常发肿瘤的指纹图谱，以期大幅度提高我国肿瘤的早期诊断能力。
尽管过去的20世纪在肿瘤学方面取得了非凡的成就，但与其他学科相比，步伐仍嫌缓慢。因此，与癌症的斗争远无终期，必须继续不懈努力，以求克癌制胜。相信在新的世纪里，人类征服癌症的前景是光明的。（作者简介：安徽省立医院主任医师、教授；安徽肿瘤学会名誉主任委员；安徽抗癌协会副理事长； 享受国务院颁发的专家特殊津贴）