为更好地落实《医疗机构药事管理办法》等法规，最大程度地减少用药错误、保障患者用药安全，作为合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drugs，INRUD）成员单位，我院日前在由中华医学会主办、中国科学技术协会主管的《药物不良反应杂志》上发表了题为《医疗机构手术室用药错误防范指导原则》（下称“指导原则”）文章。该指导原则通讯作者为我院药剂科主任药师沈爱宗、副主任药师肖明，执笔为主管药师程序、副主任药师肖明。

INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和中国药学会医院药学专业委员在2014年发布《中国用药错误管理专家共识》，并陆续推出用药错误识别与防范系列技术规范，为各级医疗机构用药错误监测报告体系的构建提供技术指导。

为加强手术室用药环节的科学管理，识别和防范手术室用药可能出现的错误。我院药剂科团队在护理部、手术室、麻醉科等相关科室的协助下，以《中国用药错误管理专家共识》为依据，由专业药师从药物警戒的角度对手术室用药错误进行分类，分析各环节错误影响因素并制定相应措施。

手术室用药错误类型包括处方/医嘱开具错误、处方/医嘱传递错误、调剂错误、标签错误、配制错误、给药技术错误、监测错误、药品储存错误和基数药品设置错误等。用药错误的风险因素主要存在于手术室处方开具与传递、药品调剂和分发、给药与监测及药品管理等环节中。手术室用药错误的防范策略包括技术策略（强制和约束策略，实施自动化和计算机化、制定标准化标识和流程、建立审核项目清单）和管理策略（推荐手术药房管理模式、加大临床药学支持力度、手术室内药品分区存放、合理配置人力资源、规范药品养护管理、倡导安全用药文化、加强基于岗位胜任力的专业技能培训等）。

合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会和药物不良反应杂志社汇集临床医学、麻醉学、药学、护理学、循证医学、管理学等多学科专业人士，历经数次专家论证，达成此版《医疗机构手术室用药错误防范指导原则》，适用于参与手术室药品使用和管理的所有人员。（药剂科 程序、肖明  文/图 沈爱宗/审核）