医疗保险相关政策及管理规定
一、基本医疗保险类型
（一）我院目前执行的医保类型主要有：省职工医保、市职工医保、市居民医保、异地职工医保、新农合医保、省生育医保、市生育医保、工伤医疗保险；其中新农合医保分为新农合实时和新农合按病种付费；其中市居民医保、异地职工医保中14周岁以下的儿童白血病实行按病种付费政策。
（二）目前已执行城乡医保整合的地区
目前已执行城乡医保整合的地区有合肥及所辖县区、六安及所辖县区、滁州及所辖县区、蚌埠及所辖县区，其中合肥及所辖县区职工医保政策不变，合并后的城乡居民医保参照合肥市市本级居民医保政策执行（按病种付费政策继续执行），城乡居民医保门槛费调整为2000元（合肥市本级居民医保门槛费1000元）。
六安、滁州及蚌埠的职工及城乡居民医保在我院均登记异地职工医保，必须先办理备案才可登记医保进行实时结报（办理转诊手续报销比例有所提高），这些地区除小儿白血病执行按病种付费外，其他均暂不执行按病种付费政策。
二、基本医疗保险相关报销政策
各种医疗保险住院门槛费、报销比例、封顶线一览表
（2019年印制）
| 医疗保 险类型 | 门槛费 （单位：元） | 报销比例 （医保范围内） | 年度最高 支付限额 |
| 省直职工 | 年度首次600，第二次300，三次及以上0。 | 在职：90% 退休：95% |
30万
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| 合肥市职工 | 每年度首次600，以后每次300。 | 在职：90% 退休：95% | 30万 |
| 合肥市城乡居民 | 市本级普通居民：1000 在校学生及18周岁以下居民：500 肥东、肥西、庐江、长丰、巢湖：2000 | 75% | 30万 |
| 异地职工 | 以参保地政策为准 | -- | -- |
| 新农合 | 3000 | 75% | ≥25万 |
备注：新农合参合患者当年住院（含省外）及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于25万元，具体封顶线标准由各地自定。
三、医疗保险基金支付与不予支付的范围
全省基本医保药品目录和医疗服务目录已于2019年1月1日起统一。2018年11月1日起，17种抗癌药及36种国家谈判药品已纳入医保目录范围，按乙类限制性用药管理，限制性用药提示在我院信息系统中已维护，请严格按限定支付范围使用，按省市医保中心、省卫生计生委文件要求，我院加强谈判药品的使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保医保基金安全。
（一）医疗保险基金支付范围
指相应医疗保险规定可支付的药品、诊疗项目、诊疗设施的范围，为临床诊疗必需，费用适宜，安全有效的，由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。
（二）医疗保险基金不予支付的范围
非临床诊疗必需，效果不确定，属于特需医疗服务的药品、诊疗项目：
1.特殊药品：营养滋补、入药的动物及动物脏器、中药材炮制的酒制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品等。
2.服务设施：空调费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费等。
3.服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等。
4.非疾病治疗项目类：美容、非功能性整容、矫形手术、健康体检、保健性的诊疗项目、医疗鉴定等。
5.诊疗设备：PET、电子束CT、眼科准分子激光、义齿、义眼、义肢、助听器、按摩、检查和治疗器械。
6.治疗项目类：各类器官或组织移植的器官或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植等。
7.未经物价部门审批收费的诊疗项目医保不予支付。
8.其他：犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故、医疗事故、各种不育（孕）症、性功能障碍、因公（工）负伤等（此类病人只能以自费办理入院手续）。对于各种外伤、意外伤害的新农合病人按自费收住，告知病人按规定回当地报销。
四、医保基金拒付的原因
（一）政策规定不予支付的：如斗殴、酗酒、自残、交通事故、整形美容等。
（二）降低入院标准：住院仅是检查、化验、开具某种药品；门诊享受特殊病又住院等。
（三）用药违规：
1.限制性用药：对没有相应适应症的参保者使用该限制性用药。
2.超范围用药:住院治疗与诊断无关的药物。
3.出院带药超量：出院带药应在临时医嘱和出院小结中有记录，与出院诊断无关的药品、限住院或急诊抢救时使用的药品不得带出院。出院带药原则上不超过7天量,慢性病原则上不超过半个月量。
（四）目录外用药串换目录内。
（五）分解住院人次：一次住院治疗，人为地分成二次或多次。
（六）病史不全：用药无记录，检查化验没有报告单，重复检查、出院多记账。
（七）出院后间隔未满14天，重新入院（非急诊）。
（八）外科入院后无正当理由未经手术治疗出院。
（九）新农合意外伤害的病人进行即时结报。
（十）符合新农合按病种付费诊疗路径未走按病种付费医保报销。
（十一） 违反物价收费标准。
五、预防核减十要点
1、严格入院、出院标准。
2、正式住院24小时内办理医保。
3、有3个出院诊断，绝不录2个。
4、不分解住院，不分解费用。
5、不符合医保支付条件的限制性药品选“自费”。
6、急性病出院带药≦7天，慢性病≦15天。
7、外伤患者新农合医保必须自费，城镇医保无第三方责任的签署《承诺书》。
8、符合单病种的，一定执行单病种。
9、不符合单病种的放化疗选“特慢病多疗程住院”。
10、积极递交《预核减情况说明》。
备注：
①《基本医疗保险意外伤害非工伤且无第三方责任人承诺书》可在OA下载。
②核减费用按医院规定落实科室奖金。
③核减涉及医保类型众多，如省职工医保、市职工医保、市居保、新农合等。核减分为人工审核、智能机审两种。人工审核通过“OA--工作流程--医保管理类--医保核减反馈说明”提交；智能机审通过“HIS--医疗助手/护理助手--医保申诉与处理”进行提交。 核减分为预核减、实核减两个阶段，医保处会及时将预核减情况反馈科室，科室应在规定时间内递交情况说明，说明论证参保者病情、临床诊疗的合理性。
④根据医保协议，入院未满24小时出院的病人，医保不予支付。如遇特殊情况（如急诊抢救），可书面向医保中心备案。
⑤请临床医生把握病人入院指征，若入院后未进行对症治疗即出院的，因患者主观原因放弃治疗的，医保基金不予支付（特殊情况可向医保中心反映）；若因客观原因导致无法继续治疗的，请于出院前向医保中心提交纸质版备案说明。
⑥严格执行新农合按病种付费政策，符合新农合按病种付费诊疗路径的患者应按新农合按病种付费医保类型报销。
六、贫困人口相关规定
（一）保障政策：“351”工程
建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，贫困人口在省内县域、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万、1.0万元。在我院治疗，年度内个人自付累计超过1.0万元以上的合规费用由政府兜底保障；肥东、肥西、长丰、庐江及居巢区贫困人口必须在当地办理转诊方可享受政策。
（二）服务方式：先诊疗后付费
建档立卡贫困人口享受“先诊疗后付费”服务，无须缴纳预缴金，但须与我院签订《安徽省农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和行为规范协议书》；患者出院结算时，只须支付自付部分的费用；持卡就诊，确保人证合一；贫困人口严禁过度治疗。
六、门诊特种病相关政策
省医保门诊特种病病种有：高血压三期、冠心病、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤、肾透析、器官移植术后（肝移植、肾移植、心脏移植、肺移植、造血干细胞移植）。
自2019年2月起合肥市职工医保、城镇居民医保（包括四县一市）实行特殊病门诊统一管理，合肥市医保门诊特殊病病种大幅增加，由原来的27种增加到44种，具体调整见下表（我院2019年4月1日起实施）：
| 新老特殊病门诊病种数及限额比较 | |||||||
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| 新政策（44个） |
| 老政策（27个） | |||||
| 病种编号 | 病种名称 | 职工 | 居民 |
| 职工 | 居民 | 老政策名称 |
| 1 | 高血压病 | 3600 | 3000 |
| 在职2400，退休及工龄满30年在职职工3000 | 1500 | 高血压三期 |
| 2 | 冠心病 | 3600 | 3000 |
| 在职2400，退休及工龄满30年在职职工3000 | 1500 | 同新政策 |
| 3 | 心功能不全 | 3600 | 3000 |
| 3000 | 2040 | 慢性心力衰竭 |
| 4 | 脑出血（脑梗死） | 3600 | 3000 |
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| 5 | 原发性肺动脉高压 | 3600 | 3000 |
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| 6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 3600 | 3000 |
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| 7 | 支气管哮喘 | 3600 | 3000 |
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| 8 | 溃疡性结肠炎 | 9000 | 7500 |
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| 9 | 克罗恩病 | 9000 | 7500 |
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| 10 | 肝硬化 | 3600 | 3000 |
| 2400 | 1500 | 同新政策 |
| 11 | 慢性乙型病毒性肝炎 | 6000 | 5000 |
| 8000 | 5300 | 慢性乙型肝炎 |
| 12 | 慢性丙型病毒性肝炎 | 44000 | 38000 |
| 34200 | 22800 | 丙型肝炎 |
| 13 | 自身免疫性肝病 | 6000 | 5000 |
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| 14 | 糖尿病 | 3600 | 3000 |
| 在职3000，退休及工龄满30年在职职工3600 | 1500 | 同新政策 |
| 15 | 甲状腺功能亢进 | 2400 | 2000 |
| 第一年2400 | 1200 | 同新政策 |
| 16 | 慢性肾脏病 | 3600 | 3000 |
| 3600 | 2160 | 慢性肾功能不全 |
| 17 | 肾病综合征 | 3600 | 3000 |
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| 18 | 肾透析 | 70000 | 60000 |
| 60000 | 48000 | 同新政策 |
| 19 | 类风湿性关节炎 | 3600 | 3000 |
| 2400 | 1500 | 同新政策 |
| 20 | 系统性红斑狼疮 | 4800 | 4000 |
| 2400 | 1500 | 同新政策 |
| 21 | 强直性脊柱炎 | 3600 | 3000 |
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| 22 | 白塞氏病 | 3600 | 3000 |
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| 23 | 系统性硬化病 | 3600 | 3000 |
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| 24 | 重症肌无力 | 3600 | 3000 |
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| 25 | 运动神经元病 | 10000 | 8200 |
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| 26 | 多发性硬化 | 10000 | 8200 |
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| 27 | 癫痫 | 3600 | 3000 |
| 2000 | 1440 | 同新政策 |
| 28 | 帕金森病 | 4800 | 4000 |
| 2400 | 1500 | 同新政策 |
| 29 | 老年痴呆 | 4800 | 4000 |
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| 30 | 精神障碍 | 3600 | 3000 |
| 2000 | 1500 | 精神病 |
| 31 | 结核病 | 4800 | 4000 |
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| 32 | 艾滋病机会感染 | 4800 | 4000 |
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| 33 | 湿性年龄相关性黄斑病变 | 单眼定额： | 单眼定额： |
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| 34 | 银屑病 | 3600 | 3000 |
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| 35 | 心脏瓣膜置换或血管支架植入术后 | 6000 | 5000 |
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| 36 | 器官移植术后（肝移植） | 第一年60000 | 第一年50000 |
| 术后一年内52200元 | 26160 | 同新政策 |
| 36 | 器官移植术后（造血干细胞移植） | 第一年60000 | 第一年50000 |
| 术后一年内33000元 | 16080 | 同新政策 |
| 36 | 器官移植术后（实体器官移植） | 60000 | 48000 |
| 60000 | 48000 | 肾移植术后(含心脏移植术后) |
| 37 | 儿童先天遗传类疾病 | / | 20000 |
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| 38 | 小胖威利症 | / | 20000 |
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| 39 | 肝豆状核变性 | 20000 | 20000 |
| 2520 | 1560 | 同新政策 |
| 40 | 小儿脑瘫 | / | 20000 |
| / | 20000 | 同新政策 |
| 41 | 血友病 | 20000 | 20000 |
| / | 20000 | 同新政策 |
| 42 | 再生障碍性贫血 | 24000 | 20000 |
| 24000 | 14400 | 同新政策 |
| 43 | 慢性髓系白血病 | 30000 | 25000 |
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| 44 | 恶性肿瘤（肿瘤术后） | 5000 | 4100 |
| 4500 | 3000 | 恶性肿瘤 |
| 44 | 恶性肿瘤（门诊化疗（含灌注治疗）） | 24000 | 20000 |
| 第一年9000元 | 5280 | 膀胱肿瘤（灌注治疗） |
| 44 | 恶性肿瘤（内分泌治疗） | 20000 | 16600 |
| 18800 | 12600 | 乳腺癌（内分泌治疗） |
| 44 |
| 16800 | 11280 | 前列腺癌（内分泌治疗） | |||
| 44 | 恶性肿瘤（靶向治疗） | 48000 | 40000 |
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| 2000 | 1500 | 康复治疗 |