为贯彻落实市医疗保障局、市财政局《关于印发〈合肥市慢性病门诊管理暂行办法〉的通知》（合医保发〔2020〕19 号）文件精神，经研究，并报市医疗保障局同意，现就执行中有关问题 通知如下：
一、参保人员的费用结算
（一）单个病种的费用结算。
1. 艾滋病机会感染、湿性年龄相关性黄斑病变、血友病、恶性肿瘤（门诊放化疗、靶向治疗）、白血病、慢性丙型肝炎、淋巴瘤（放化疗、靶向治疗）、多发性骨髓瘤（放化疗、靶向治疗）、骨髓增生异常综合征（放化疗、靶向治疗）、骨髓增生性疾病（放化疗、靶向治疗）等 10 个病种实行年度限额下的据实结算（按年结算），超过年度限额的费用由参保人员自付，个人自付的合规医疗费用纳入大病保险范围；门诊起付标准在每年度第一次就医时一次性扣除。
2. 职工医保肾透析、肾移植、精神障碍患者仅定点在医院的，定点医院可以统筹使用该病种年度限额（按需结算），门诊起付标准分摊到月，逐月扣除。
3. 除前所列病种之外的其它病种实行月度限额下的据实结算（按月结算），超过月度限额的费用由参保人员自付，个人自付的合规医疗费用纳入大病保险范围；门诊起付标准分摊到月， 逐月扣除。如当月未发生慢性病费用，或慢性病费用未达到月度门诊起付标准，当月未扣完的门诊起付标准和整个月度限额，不再进行累计。
4. 部分确需使用谈判药治疗的慢性病种，可以选择 1 家谈判药协议药店作为定点药店（按照相关要求进行备案），发生的 费用，与在定点医院的慢性病门诊费用合并计算，门诊起付标准、支付比例按定点医院住院医保支付标准执行，年度支付限额不变。
5. 职工医保肾透析、肾移植同时定点在医院和药店的，门诊起付标准、支付比例按定点医院住院医保支付标准执行，门诊起付标准分摊到月，逐月扣除。
（二）多个病种的费用结算。
1. 患有两种及以上实行月度限额下据实结算的病种，以月度限额最高的为基数，每增加一个病种，按增加病种月度限额的60%增加支付限额，其中：同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑出血（脑梗死）两种及以上的，按增加病种月度限额的 30% 增加支付限额；门诊起付标准计算一次，分摊到月，逐月扣除。 如当月未发生慢性病费用，或慢性病费用未达到月度门诊起付标准，当月未扣完的门诊起付标准和整个月度限额，不再进行累计。
2. 患有两种及以上实行年度限额下据实结算的病种，以年度限额最高的为基数，每增加一个病种，按增加病种年度限额的60%增加支付限额，门诊起付标准计算一次，在每年度第一次就医时一次性扣除。
3. 患有按月结算、按年结算、按需结算病种中两种及以上，以病种年度限额最高的为基数，每增加一个病种，按增加病种年 度限额的 60%增加支付限额（限职工医保，精神障碍除外）。相同结算方式的病种之间共享报销限额；对于不同结算方式的病种， 定点医院需按照不同病种分别上传相关费用；门诊起付标准计算 一次，当按年结算的病种发生费用时，一次性扣除门诊起付标准。
4. 患有两种及以上且定点在不同医院的病种，以病种年度限额最高的为基数，每增加一个病种，按增加病种年度限额的 60% 增加支付限额，门诊起付标准、支付比例按定点医院中高级别医院的住院医保支付标准执行。
5. 患有肾透析和肾移植两个病种的，则以肾透析的年度限 额为基数，按照肾移植年度限额的 60%增加支付额度；门诊起付标准分摊到月，逐月扣除。
二、定点医药机构的结算
医保经办机构与定点医药机构的结算，居民医保统筹基金和大病保险资金均按月据实拨付；职工医保大病保险资金支付的费用按月据实拨付，职工统筹基金（含医疗救助）支付的费用按以下方式拨付：
（一）肾透析、肾移植、精神障碍患者仅定点在医院的，医保经办机构和定点医院按月根据“发生统筹基金支付的人数×月基金定额”进行结算拨付。
（二）肾透析、肾移植同时定点在医院和药店的，医保经办机构分别和定点医院、定点药店单独进行结算拨付，均按“发生统筹基金支付的人数×月基金定额”进行结算拨付。
（三）除上述两种情况外，按月据实进行结算拨付。
三、结核病、慢性丙型肝炎、慢性髓系白血病和原发性肺动脉高压等病种新旧政策衔接
（一）对新政策执行前已享受结核病待遇且新政策执行后仍在待遇享受期的，新政策执行后按结核病（1）继续享受待遇， 享受期限不变，已使用的限额相应扣减。患者重新申请享受耐药性肺结核（2）后，停止享受结核病（1）待遇，已使用的限额相应扣减。
（二）对新政策执行前已享受慢性丙型肝炎待遇且新政策执行后仍在待遇享受期的，新政策执行后按慢性丙型肝炎（1b 型） 继续享受待遇，享受期限不变，已使用的限额相应扣减。患者重新申请享受慢性丙型肝炎（非 1b 型）后，停止享受慢性丙型肝炎（1b 型）待遇，已使用的限额相应扣减。
（三）对新政策执行前已享受慢性髓系白血病待遇且新政策执行后仍在待遇享受期的，新政策执行后按白血病继续享受待遇， 享受期限不变，已使用的限额相应扣减。
（四）原发性肺动脉高压，新政策执行后按新的年度限额继续执行。
四、湿性年龄相关性黄斑病变双眼年度支付限额
湿性年龄相关性黄斑病变双眼都需要进行治疗的，第二只眼睛比照单眼增加年度支付额度。
五、相关要求
各定点医药机构应按文件规定，做好新增门诊慢性病种编码（见附件）及医保目录等信息系统维护工作。本通知自 2020 年 7 月 1 日起执行。
附件：慢性病门诊支付限额及待遇期限
合肥市医疗保障基金管理中心
2020 年 6 月 19 日
附件
| 序号 | 病种编码 |
病种名称/系统名称 | 基金年支付限额（元） | 享受期限 | |
| 职工医保 | 居民医保 | ||||
| 1 | 070 | 高血压病（II） | 2400 | 2000 | 长期 |
| 2 | 001 | 高血压病（III） | 3600 | 3000 | 长期 |
| 3 | 002 | 冠心病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 4 | 003 | 心功能不全 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 5 | 004 | 脑出血（脑梗死） | 3600 | 3000 | 长期 |
| 6 | 005 | 原发性肺动脉高压 | 12000 | 9600 | 长期 |
| 7 | 006 | 慢性阻塞性肺疾病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 8 | 007 | 支气管哮喘 | 3600 | 3000 | 2 年 |
| 9 | 008 | 溃疡性结肠炎 | 9000 | 7500 | 长期 |
| 10 | 009 | 克罗恩病 | 9000 | 7500 | 长期 |
| 11 | 010 | 肝硬化 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 12 | 011 | 慢性乙型肝炎 | 4000 | 3200 | 2 年 |
| 13 | 012 | 慢性丙型肝炎（1b 型） | 5100 | 4200 | 3 个月 |
| 14 | 071 | 慢性丙型肝炎（非 1b 型） | 10500 | 9000 | 3 个月 |
| 15 | 013 | 自身免疫性肝病 | 12000 | 9600 | 长期 |
| 16 | 014 | 糖尿病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 17 | 015 | 甲状腺功能亢进 | 2400 | 2000 | 2 年 |
| 18 | 051 | 甲状腮功能减退 | 2400 | 2000 | 长期 |
| 19 | 016 | 慢性肾脏病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 20 | 017 | 肾病综合征 | 3600 | 3000 | 2 年 |
| 21 | 027 | 癫痫 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 22 | 028 | 帕金森病 | 4800 | 4000 | 长期 |
| 23 | 029 | 老年痴呆 | 4800 | 4000 | 长期 |
| 序号 | 病种编码 |
病种名称/系统名称 | 基金年支付限额（元） | 享受期限 | |
| 职工医保 | 居民医保 | ||||
| 24 | 030 | 精神障碍 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 25 | 019 | 类风漫性关节炎 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 26 | 021 | 强直性脊柱炎 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 27 | 024 | 重症肌无力 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 28 | 022 | 白塞氏病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 29 | 023 | 系统性硬化病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 30 | 055 | 肌萎缩 | 4300 | 3600 | 1 年 |
| 31 | 056 | 弥漫性结缔组织病 | 4300 | 3600 | 长期 |
| 32 | 034 | 银屑病 | 3600 | 3000 | 2 年 |
| 33 | 054 | 白癜风 | 3600 | 3000 | 2 年 |
| 34 | 031 | 结核病（1） | 4800 | 4000 | 2 年 |
| 35 | 072 | 耐药性肺结核（2） | 12000 | 9600 | 2 年 |
| 36 | 032 | 艾滋病机会感染 | 4800 | 4000 | 长期 |
| 37 | 052 | 免疫性血小板减少性紫癜 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 38 | 053 | 晚期血吸虫病 | 3600 | 3000 | 长期 |
| 39 | 042 | 小儿脑瘫 | - | 20000 | 2 年 |
| 40 | 044 | 再生障碍性贫血 | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 41 | 045 | 白血病 | 48000 | 40000 | 2 年 |
| 42 | 043 | 血友病 | 20000 | 20000 | 长期 |
| 43 | 046 | 恶性肿瘤（门诊） | 5000 | 4100 | 长期 |
| 44 | 047 | 恶性肿瘤（放化疗、灌注治疗） | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 45 | 048 | 恶性肿瘤（内分泌治疗） | 20000 | 16600 | 3 年 |
| 46 | 049 | 恶性肿瘤（靶向治疗） | 48000 | 40000 | 1 年 |
| 47 | 018 | 肾透析 | 70000 | 60000 | 长期 |
| 48 | 036 | 器官移植术后（肝移植） | 术后第一年60000 第二年及以后30000 | 术后第一年50000 第二年及以后25000 | 长期 |
| 49 | 037 | 器官移植术后（造血干细胞移植） | 长期 | ||
| 50 | 038 | 器官移植术后（实体器官移植） | 60000 | 48000 | 长期 |
| 51 | 076 | 肾移植术后 | 60000 | 48000 | 长期 |
| 52 | 041 | 肝豆状核变性 | 20000 | 20000 | 2 年 |
| 53 | 020 | 系统性红斑狼疮 | 4800 | 4000 | 长期 |
| 序号 | 病种编码 |
病种名称/系统名称 | 基金年支付限额（元） | 享受期限 | |
| 职工医保 | 居民医保 | ||||
| 54 | 073 | 心脏瓣膜置换术后 | 5000 | 4000 | 长期 |
| 55 | 035 | 血管支架植入术后 | 5000 | 4000 | 1 年 |
| 56 | 060 | 淋巴瘤（放化疗） | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 57 | 061 | 淋巴瘤（靶向治疗） | 48000 | 40000 | 1 年 |
| 58 | 059 | 淋巴瘤（门诊） | 5000 | 4100 | 长期 |
| 59 | 063 | 多发性骨髓瘤（放化疗） | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 60 | 064 | 多发性骨髓瘤（靶向治疗） | 48000 | 40000 | 1 年 |
| 61 | 062 | 多发性骨髓瘤（门诊） | 5000 | 4100 | 长期 |
| 62 | 066 | 骨髓增生异常综合征（放化疗） | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 63 | 074 | 骨髓增生异常综合征（靶向治疗） | 48000 | 40000 | 1 年 |
| 64 | 065 | 骨髓增生异常综合征（门诊） | 5000 | 4100 | 长期 |
| 65 | 068 | 骨髓增生性疾病（放化疗） | 24000 | 20000 | 2 年 |
| 66 | 069 | 骨髓增生性疾病（靶向治疗） | 48000 | 40000 | 1 年 |
| 67 | 067 | 骨髓增生性疾病（门诊） | 5000 | 4100 | 长期 |
| 68 | 057 | 心脏冠脉搭桥术后 | 5000 | 4000 | 1 年 |
| 69 | 075 | 心脏冠脉支架术后 | 5000 | 4000 | 1 年 |
| 70 | 058 | 心脏起搏器植入术后 | 1200 | 1000 | 长期 |
| 71 | 025 | 运动神经元病 | 10000 | 8200 | 长期 |
| 72 | 026 | 多发性硬化 | 10000 | 8200 | 2 年 |
| 73 | 039 | 儿童先天遗传类疾病 | - | 20000 | 2 年 |
| 74 | 040 | 小胖威利症 | - | 20000 | 2 年 |
|
75 |
033 | 湿性年龄相关性黄斑病变 （第一只眼） | 第一年 18000 第二年 18000 第三年 4500 | 第一年 15200 第二年 15200 第三年 3800 |
3 年 |
|
76 |
050 | 湿性年龄相关性黄斑病变 （第二只眼） | 第一年 18000 第二年 18000 第三年 4500 | 第一年 15200 第二年 15200 第三年 3800 |
3 年 |
合肥市医疗保障基金管理中心办公室 2020 年 6 月 19 日印发