参保类别（城镇职工医保□、城镇居民医保□）

姓名

性别

年龄

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社保卡号

是否退休

联系电话

申请定点服务机构

　（请确认所选的定点机构具有服务能力，肿瘤病人可另外选择一家谈判药协议药店）

申请病种

□高血压病    □冠心病   □心功能不全   □脑出血（脑梗死）  □原发性肺动脉高压  

□慢性阻塞性肺疾病       □支气管哮喘   □溃疡性结肠炎      □克罗恩病

□肝硬化      □慢性乙型病毒性肝炎      □慢性丙型病毒性肝炎□自身免疫性肝病  
□糖尿病      □甲状腺功能亢进          □慢性肾脏病        □肾病综合征

□肾透析      □类风湿性关节炎          □系统性红斑狼疮    □强直性脊柱炎

□白塞氏病    □系统性硬化病            □重症肌无力        □运动神经元病

□多发性硬化  □癫痫     □帕金森病     □老年痴呆          □精神障碍

□结核病      □艾滋病机会感染          □湿性年龄相关性黄斑病变

□银屑病      □心脏瓣膜置换或血管支架植入术后              □器官移植术后

□儿童先天遗传类疾病     □小胖威利症   □肝豆状核变性      □小儿脑瘫

□血友病      □再生障碍性贫血          □慢性髓系白血病    □恶性肿瘤

专家鉴定意见

年     月     日

使用的主要药品和待遇享受期限

使用的主要药品：

待遇享受期限： □      年       个月

               □长期

年     月     日

医保机构复核意见

年     月     日